Klinische Dokumentation zahlt sich aus

Schriftliche Dokumentation ist unverzichtbar

Rund 6 Millionen medizinische Dokumentenseiten kommen in einem Universitätsklinikum pro Jahr zusammen. Ein Umfang, der für Ärzte und Pflegepersonal im Klinikalltag eine hohe Arbeitsbelastung darstellt. So hat die Frage nach dem Nutzen dieser Leistung ihre Berechtigung. Von zentraler Bedeutung ist fraglos die personenbezogene Dokumentation als Basis einer guten und zielgerichteten Patientenversorgung. Darüber hinaus ist die schriftliche Dokumentation auch aus rechtlichen und abrechnungstechnischen Gründen unverzichtbar. Als Nachweis für die Leistungsabrechnung muss sie revisionsfest abgefasst sein, als Beleg für die Einhaltung rechtlicher Vorschriften auch gerichtsfest, was besonders im Haftungsfall zum Tragen kommt. Im Fall der Privatliquidation stellt eine detaillierte Dokumentation sicher, dass die PVS alle erbrachten Leistungen ihrer Mitglieder in vollem Umfang bei den Kostenträgern geltend machen kann.
Einige Praxisbeispiele: In der stationären Krankenakte sollten nicht nur 1. und 2. Visite mit Angabe der Uhrzeit sowie Gespräche (Aufnahme, Entlassung, OP-Aufklärung u. a.) mit Uhrzeit und Dauer dokumentiert werden, auch Konsile mit anderen liquidationsberechtigten Fachärzten oder dem Hausarzt gehören mit Zeitvermerk in die Fieberkurve oder den Dokumentationsbogen. Versorgte Wunden müssen in Anzahl und Größe, Verbandswechsel mit Namenskürzel belegt werden, genauso wie das Entfernen von Klammern, Fäden, Drainagen oder Kathedern. In Operationsberichten zählen u. a. Neurolysen, Adhäsiolysen, intraoperative Sonographien sowie die Nennung von Schwierigkeit und Zeitaufwand bei Verwachsungen, Blutungen oder Voroperationen. Die gesetzliche Dokumentationspflicht bindet Arbeitszeit, schafft jedoch auch die Voraussetzung zur Geltendmachung aller privatärztlichen Leistungen durch die PVS. Und zahlt sich somit aus.
Weitere Praxisbeispiele finden Sie unter www.die-pvs.de.